ＦＡＸ注文用紙 ＦＡＸ番号０９６－３３７－０６８１
お申込日 年 月 日 うつくし本舗 行
ふりがな |
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ご年齢 |
お名前 |
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ご住所 |
〒 ＴＥＬ
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| お支払方法は２種類 どちらかに○をつけて下さい |
・ 郵便局代金引換 ・ クレジットカード |
| カード名義人フリガナ | |
| カード名義人お名前 | 様 |
| カード有効期限 | 年 月 |
| カード番号（16ケタを記入） |
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| お支払い回数 | （１回払い・ 回払い）※ボーナス払いは 取り扱っておりません |
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商品名 |
色・番号など （ない場合は未記入） |
個数 |
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④ |
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| コメント・ご質問などありましたらこちらにお書き添えください。 |
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